下　　留守所
　　　　如解状者先例被免除國
　　　　衙公事旨具□者可被停止
　　　　國衙所役□如件
伊豫國弓削嶋御庄下司平助道解□申進□申□事
　　　　　　　　　　　壹岐守藤原朝臣　(花押)
　請休蒙　恩裁任往古例被沙汰免除國衙公事仕
　　　　　　　　　　　本□所役子細状

　副進
　　□□□□案文一通三枚
右謹撿案内當御庄者最もｍ狭小之地也云作田塩
濱只二町余云田堵住人僅十余人因之國衙難
□□□□□□□□□□□□□□之濱□代國司
即以免除是則為國衙無損益為領家有領之故也
就中　鳥羽院御時依　院宣被ん免除院事勤事
等先畢其状明白也仍為□□文所副進也望請
恩裁早伝舊例被沙汰免除國衙公事者且知舊例
不宣且仰□理　貢仍勤在□□以解
　　　長寛二年八月　因弓削嶋御庄下司平助道