【上部赤地白抜き部分】
市民各位の熱誠なる協力に待つ

【本文】
　　　 震（しん）災（さい）地（ち）人（じん）口（こう）調（てう）査（さ）
今（こん）回（くわい）の大（だい）震（しん）火（くわ）災（さい）の惨（さん）禍（くわ）は実（じつ）に前（ぜん）古（こ）未（み）曾（そ）有（う）の事（こと）であ
りまして罹災者（りさいしや）の救護災害応急（きうごさいがいおうきふ）の施設（しせつ）に就（つい）いては
国（くに）を挙（あ）げて力（ちから）を尽（つく）して居（お）ります。
是（これ）が善後（ぜんご）の諸施設（しよしせつ）や帝都復興計画上（ていとふくこうけいくわくじやう）の基礎資料（きそしれう）を
得（う）る為（た）めに来（きた）る十一 月（ぐわつ）十五 日午前零時現在（にちごぜんれいじげんざい）【来る以下ここまで太字】
により左（さ）の事項（じこう）を調査（てうさ）する事（こと）になりました。
是（これ）に就（つ）いては其準備（そのじゆんび）として十一 月（ぐわつ）五 日（か）から調査員（てうさゐん）
が各世帯（かくしよたい）に就（つ）いて世帯主（しよたいぬし）の氏名（しめい）や世帯（しよたい）の人員等（じんゐんなど）を
お尋（たづ）ね致（いた）し調査期日前（てうさきじつぜん）それによつて調査事項（てうさじこう）を印（いん）
刷（さつ）した世帯票（しよたいへう）と個人票（こじんへう）【世帯票以下ここまで太字】とを各世帯（かくしよたい）に配布（はいふ）いた
しますから何卒（なにとぞ）一 人（にん）も洩（も）れなく正確（せいかく）に有（あ）りの儘御（まゝご）
記入（きにふ）を願（ねが）ひます。
　　　　 調（てう）　査（さ）　事（じ）　項（こう）
世帯（しよたい）に就（つい）ては【調査事項以下ここまで太字】
　一　 世帯主（しよたいぬし）ノ住居所氏名（ぢうきよしよしめい）　 現居所（げんきよしよ）　　　　　氏名（しめい）
　　　　　　　　　　　　　 震災当時（しんさいたうじ）ノ住所（ぢうしよ）
　二　 世帯人員（しょたいじんゐん）ノ現存者（げんそんしや）　 死者（ししや）　 行衛不明者（ゆくゑふめいしや）　 失職（しつしよく）
　三　 住宅罹災（じうたくりさい）ノ種類（しゆるゐ）　 全焼（ぜんせう）　 半焼（はんせう）　 全潰（ぜんくわい）　 半潰（はんくわい）　 全流失（ぜんりうしつ）　 半流失（はんりうしつ）　 破損（はそん）　 無（む）
　　　 破損（はそん）
人々（ひとびと）に就（つい）ては【人々以下ここまで太字】
　一　 住居所氏名（じうきよしよしめい）　 現居所（げんきよしよ）　　　　　 氏名（しめい）　 世帯主又（しよたいぬしまた）ハ世帯主（しよたいぬし）トノ続柄（つゞきがら）
　　　　　　　　　 震災当時（しんさいたうじ）ノ住所（ぢうしよ）
　二　 避難場所（ひなんばしよ）ノ種類（しゆるい）　 親族（しんぞく）ノ家（いへ）　 知己（ちき）ノ家（いへ）　 無関係（むくわんけい）ノ家（いへ）
　三　 体性年齢死傷病（たいせいねんれいししやうびやう）　 男女別（だんじよべつ）　 年齢（ねんれい）　 重傷（ぢうしやう）　 軽傷（けいしやう）　 病気（びやうき）　 死亡（しばう）　 行衛不明（ゆくゑふめい）
　四　 職業（しよくげふ）　 震災当時（しんさいたうじ）ノ職業（しよくげう）　 現職業（げんしよくげう）　 希望職業（きぼうしよくげう）
　五　 住宅罹災（じうたくりさい）ノ種類（しゆるゐ）　 全焼（ぜんせう）　 半焼（はんせう）　 全潰（ぜんくわい）　半 潰（はんくわい）　 全流失（ぜんりうしつ）　 半流失（はんりうしつ）　 破損（はそん）　 無（む）
　　　 破損（はそん）
　六　 今後（こんご）ノ住所（ぢうしよ）　 現住所（げんぢうしよ）ニ在留見込期間（ざいりうみこみきかん）

　大正十二年十一月
　　　　　　　　　　　　東京市役所しょたいじんゐ